Jumat, 16 Maret 2012

asuhan keperawatan gangguan rasa nyaman nyeri


BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN
MASALAH KEBUTUHAN RASA NYAMAN
(NYERI)

1.1              DEFENISI
Ø   Nyeri adalah   suatu kondisi berupa perasaan tidak nyaman. Sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau tingkatannya dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi rasa nyeri tersebut.
         ( Buku keterampilan dasar praktek klinin kebidanan 2006:126)
Ø   Nyeri adalah   suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang  bisa menimbulkan ketegangan.
         ( Wolf Welfsel Fourst 1974)
Ø   Nyeri adalah   perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan yang  bisa menimbulkan ketegangan.
         ( Engel 1970 )
Ø   Nyeri Secara umum adalah suatu keadaan umum yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh ke otak di ikuti oleh reaksi fisik psikologis maupun emosional.
         ( Lynda Suall Corfenito : Diagnosa keperawatan edisi 8)          

1.2              ETIOLOGI
a.       Penyebab nyeri anatar lain Trauma mekanik, kimia, termal dan elektrik.
ü  Trauma mekanik
Jaringan : Kerusakan jaringan, iritasi pada reseptor, nyeri inflamasi.
Oedema dan tumor : Penekanan pada reseptor nyeri
Spasme otot : Kejang pada otot.        
ü  Trauma thermal
1
Panas / dingin (luka bakar) menyebabkan kerusakan jaringan inflasi langsung atau perangsangan pada reseptor nyeri.
ü  Trauma kimia
-          Iskemia jaringan menyebabkan kerusakan dalam jaringan.
-          Iskemik arteri koroner merupakan perangsang pada reseptor nyeri karena akumulasi asam laktat atau zat kimia lain.
ü  Trauma elektrik
Sengatan aliran listrik akibat tegangan yang terlalu tinggi.

b.      Peradangan
c.       Gangguan sirkulasi
-          Jepitan pembuluh darah
-          Pecahnya Pembuluh darah.
d.      Trauma psikologis
Faktor yang mempengaruhi respon nyeri :
-          Pengalaman masa lalu
-          Reaksi atau tanggapan orang lain
-          Usia
-          Aktivitas
-          Lingkungan.
                       
1.3              PATOFISIOLOGI
Narasi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan di persiapkan sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypotalamus nyeri dapat menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitive pada termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri.
           
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI :
1.      Arti Nyeri, merupakan arti yang negative, seperti membayangkan merusak keadaan. Ini dipengaruhi oleh berbagai factor, seperti usiam jenis kelamin, latar belakang, social cultural, lingkungan dan pengalaman.;
2.      Persepsi nyeri, merupakan pemilaian sangat subyektif tempatnya pada korteks (pada fungsi evaluative secara kognitif). Persepsi ini dipengaruhi faktor yang dapat memicu stimulasi Neciceptor.
3.      Toleransi nyeri, erat hubungannya dengan adanya intensitas nyeri yang dapat mempengaruhi peningkatan toleransi antara lain alcohol, obat hipnotis, gesekan atau garukan, pengalihan, perhatian, kepercayaan yang kuat. Factor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan, marah, bosan, cemas, nyeri yang baik tak kunjung hilang dan sakit.
4.      Reksi terhadap nyeri, merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, menjerit, dapat di pengaruhi oleh beberapa faktor : arti nyeri, tingkat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, usia, takut, cemas.
Trauma Mekanik
Trauma Sirkulasi
Trauma
Sel-sel dalam tubuh rusak
Stimulasi zat kimia terbentuk
Bradikinin
Enzim Proteotik
Serotini
Safar Desender
Merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri
Talamus
Korteks
Nyeri dipersiapkan
Gangguan rasa nyaman (Nyeri)
Menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanik sensitif dan termosensitif

 

1.4              GEJALA KLINIS
1.      Tekanan darah meningkat
2.      Nadi meningkat
3.      Pernafasan meningkat
4.      Raut wajah kesakitan
5.      Menangis, merintih
6.      Posisi berhati-hati

1.5              KLASIFIKASI NYERI
Þ    Nyeri Akut. Merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai dengan adanya peningkatan tegangan otot berbatasan karakteristik.
-          Mayor : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri yang dideskripsikan.
-          Minor :
1.      Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
2.      Perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktivitas.
3.      Agirasi / kegelisahan
4.      Peka rangsangan
5.      Menggosok bagian nyeri
6.      Mengerok
7.      Postur tidak biasa
8.      Ketidakaktifan fusik dan mobilitas
9.      Perubahan pada pola tidur
10.  Rasa takut mengalami cedera tulang
11.  Mata terbuka lebar dan sangat tajam
12.  Mual muntah.
Þ    Nyeri Kronis. Merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan. Biasanya berlangsung dalam waktu cukup lama lebih daro 6 bulan.
Batasan karakteristik :
-          Mayor : Nyeri telah ada lebih dari 6 bulan
-          Minor :
1.      Gangguan hubungan social dan keluarga.
2.      Peka rangsangan
3.      Ketidakaktifan fisik dan mobilitas
4.      Menggosok kebagian yang nyeri.
5.      Tampilan yang meringis
6.      Keletihan.

KLASIFIKASI NYERI
1.      Menurut Tempatnya
·         Perifer Pain (Pinggiran)
Nyeri yang dirasakan pada permukaan tubuh (daerah perifer).
Contoh : Nyeri pada kaki, tangan, permukaan kulit.
·         Deep Pain (Dalam)
Nyeri yang dirasakan dari struktur tubuh yang lebih dalam.
Contoh : Sendi, Otot, nyeri lambung.
·         Reffered Pain ( Nyeri Alihan)
Nyeri akibat penyakit organ tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh lain yang bukan merupakan asal nyeri.
Contoh : luka pada leher, nyeri pada pundak.
2.      Menurut sifatnya
·         Insidental      : Nyeri yang datang secara tidak menentu.
·         Steody           : Rasa Nyeri yang terus-menerus.
·         Proximal        : Rasa nyeri yang dapat diketahui waktunya.

1.6              TEORI NYERI
1.      Teori Pemisahan (Specificity Theory)
Nyeri tertentu akan menyalurkan impuls ke otak. Proses ini tidak memperhitungkan aspek fisiologis persesi dan respon nyeri.
2.      Teori Pola Nyeri ( Pattem)
Nyeri terjadi karena efek gabungan dari intensitas stimulus dan jumlah impuls pada ujung dorsal meduka spinalis. Ini tidak termasuk aspek fisiologis.
3.      Teori Gate Control
Impuls nyeri dapat dikendalikan oleh mekanisme gerbang pada ujung darsal medulla spinalis guna memungkinkan atau menghalangi transmisi impuls nyeri. Factor gerbang itu terjadi atas efek impuls yang ditransmisikan melalui serabut saraf konduksi cepat atau lambat dan efek impuls yang turun dari batang otak dan korteks.
4.      Teori Transmisi dan Inhibisi
Stimulus yang mengenal nosiceptor memulai transmisi impuls saraf. Transmisi impuls nyeri menjadi efektif oleh adanya neurotransmitter yang spesifik. Inhibisi impuls mulai nyeri menjadi efektif oleh adanya :
1). Impuls menuju serabut besar yang memblok pada serabut-serabut lambat.
2). System supresif oplat endogen.

1.7              SKALA  INTENSITAS NYERI
Ø  Skala Intensitas Nyeri Deskriptif Sederhana










  Tidak ada        Nyeri ringan      Nyeri sedang      Nyeri hebat       Nyeri sangat      Nyeri paling
     Nyeri                                                                                               Hebat                Hebat

Ø  Skala Intensitas Nyeri Numerik 0-1


  Tidak ada nyeri                                                                                                Nyeri paling hebat

Ø  Skala Analog Visual



        Tidak ada Nyeri                                                                                        Nyeri sehebat yang
                                                                                                                               Dapat terjadi

Keterangan :
Skala  1 - 3   :    Nyeri ringan dengan kriteria tanpa obat. Nyeri dapat hilang dengan tindakan  misalnya merubah posisi.
Skala 4 – 8   :    Nyeri sedang dengan kriteria yang dapat hilang dengan menggunakan obat.
Skala 9 – 10      :          Nyeri hebat dengan kriteria nyeri dapat hilang dengan menggunakan obat dan nyeri akan hilang dalam waktu yang lama.
Ø  Skala Faces



                   Tidak           Sedikit          Sedikit         Lebih           Sangat            Sakit
                    sakit              sakit          lebih sakit    sakit lagi          sakit             hebat
 

Skala wajah Wong Baker Faces Rating Scale yang ditujukan untuk klien yang tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya melalui skala ini (angka). Ini tidak termasuk anak-anak yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal dan lansia yang mengalami gangguan komunikasi.

1.8              PELAKSANAAN
1.      Melakukan pendekatan kepada klien dan keluarga
2.      Melakukan observasi.
3.      Menjelaskan kepada klien dan keluarga penyebab nyeri.
4.      Menjelaskan teknik distraksi dan relaksasi.
5.      Menganjurkan klien melakukan mobilisasi.
6.      Menganjurkan pada klien dan keluarga menjaga personal hygiene.
7.      Melakukan kolaborasi dengan tim medis.

1.9              DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) yang berhubungan dengan luka jahitan episiotomy.
INTERVENSI DAN RASIONAL
Gangguan rasa nyaman (Nyeri) yang berhubungan dengan luka jahitan episiotomy.
Þ    Intervensi       : Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga
Rasional          : membina kepercayaan antara klien dan petugas kesehatan.
Þ    Intervensi       : Jelaskan penyebab nyeri.
Rasional          : Nyeri disebabkan luka jahitan.
Þ    Intervensi       : Observasi TTV
Rasional          : Mengetahui perkembangan klien
Þ    Intervensi       :            Jelaskan teknik distraksi dan relaksasi
Rasional          : Dengan teknik distraksi dapat mengalihkan rasa nyeri, teknik relaksasi dapat mengurangi nyeri.
Þ    Intervensi       : Jelaskan pentingnya mobilisasi.
Rasional          : Memperlancar pengeluaran darah nifas dan memastikan otot-otot perut dan panggul.
Þ    Intervensi       : Anjurkan menjaga personal hygiene.
Rasional          : Mencegah infeksi.
Þ    Intervensi       : Kolaborasi dengan tim medis.
Rasional          : Mempercepat penyembuhan.

1.10          EPISIOTOMY
Pengertian
Episiotomy adalah suatu tindakan operatif berupa sayatan pada perineum meliputi selaput lendir vagina, cincin selaput dara, jaringan pada septum, rektovaginal, otot-otot dan fascia perineum dan kulit depan.

Indikasi
Episiotomy dapat berasal dari dua faktorm yaitu :
1).   Indikasi dari ibu, antara lain :
a.       Primigravida umumnya
b.      Perineum kaku dan riwayat robekan perinemum pada persalinan yang lalu.
c.       Apabila terjadi peregangan perineum yang berlebihan, misalnya pada persalinan sungsang, persalinan dengan cunam, ekstraksi vacuum dan anak besar.
d.      Arkus pubis yang sempit.
2).   Indikasi dari janin, antara lain :
a.       Sewaktu melahirkan janin premature, tujuannya untuk mencegah terjadinya trauma yang berlebihan pada kepala janin.
b.      Sewaktu melahirkan janin letak sungsang, lerak defleksim janin besar.
c.       Pada keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada gawat janin, tali pusat menumbung.

Kontra indikasi episiotomy antara lain :
a.       Bila persalinan tidak berlangsung pervaginam
b.      Bila terdapat kondisi untuk terjadinya perdarahan yang banyak seperti penyakit kelainan darah maupun terdapat varices yang luas pada vulva dan vagina.

Penyembuhan
Rasa tidak nyaman akibat episiotomy biasanya membaik selama 7 hari. Jika klien terjadi infeksi segera bawa ke dokter ditandai demam atau vagina terasa sakit. Proses penyembuhan berlangsung lama, lukanya harus dicuci dengan obat antiseptic serta di beri antibiotic. Penjahitan ulang baru bisa dilakukan setelah infeksi sembuh total.




BAB II
TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny “A” DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANG MAISANAH
RS ISLAM HASANAH MOJOKERTO
2.1 PENGKAJIAN
Nama                                            :  nana faridatul isma  
NIM                                             :  09111260
Ruang                                           :  Maisanah     
Pengkajian diambil tanggal          :  5 juli 2010
Tanggal Masuk Rumah Sakit       :  4 juli 2010
No. Reg                                        :          
Diagnosa Medis                           :  P1OOO1 Post Partum spt B hari ke 2

1.      Indentitas klien
Nama                             : Ny “A”
Umur                             : 29Tahun
Jenis kelamin                 : perempuan
Suku/bangsa                  : Jawa/Indonesia
Agama                           :  Islam
Status perkawinan         : Kawin
Pendidikan                    : SMP
Pekerjaan                       : Ibu Rumah Tanggal
Bahasa yang digunakan: Jawa
Alamat                          : Pudaksari RT 13/5 puloniti Bangsal

2.      Keluhan Utama
    Klien mengatakan rasa nyeri pada luka jahitan episiotomy
10
 
 3    Riwayat Kehamilan Sekarang
       ANC >   TM1   :   1X dipuskesmas dengan keluhan sering muntah
                       TM2  :    1X dipuskesmas dengan keluhan pusing dan sudah jarang muntah
                        TM3 :     2X dipuskesmas dengan keluahn cemas karena mendekati persalinan                            
                                      Dan sering kencing
       Imunisasi  TT   :     dilakukan hanya sebelum menikah dan selam hamil tidak pernah
       Tidak ada penyakit yang menyertai saat hamil
       Klien hanya minum obat Fe dan tidak pernah mengkonsumsi jamu
       Mulai merasakan gerakan janin sejak usia 4 bulan kehamilan

 4    Riwayat Persalinan Sekarang
       Tanggal 4 juki 2010 klien melakukan persalinan dengan spontan kala 1,2,3 berjalan normal, pukul 21.35 bayi lahir dengan keadaan umum sedang. Jenis kelamin laki-laki, berat badan 3500 gram. Tinggi 50 cm, As= 7-8. Jumlah perdarahan 400 cc, keadaan perineum episiotomy dan dilakukan heating dengan lokal anstesi dan pasien mengatakan sampai sekarang bekas jahitan episiotomy masih sakit.

 5    Riwayat Nifas Sekarang
       Klien mengatakan selama masa nifas kondisinya baik tetapi nyeri bekas  jahitan episiotomy pada daerah vagina masih terasa dan klien mengatakan baru pertama mengalami nifas.

 6   Pola Kehidupan Sehari-hari
a.       Nutrisi
Sebelum MRS   : makan  ± 2-3x/hari (nasi+sayur+lauk pauk) 1 porsi habis.
                            Minum ± 5x/hari (± 1500cc/hari) air putih, teh dan kopi.
Selama MRS     : makan ± 3x/hari (nasi/bubur+sayur+lauk pauk), nafsu makan sedikit               menurun ½ porsi, porsi makan mengikuti program diet RS.
                            Minum ± ½ botol 1500cc (±1000cc/hari) air putih dan teh.
b.      Eliminasi
Sebelum MRS   : BAB→Lancar ± 1x/hari, warna kuning kecoklatan, konstitenst padat,            bau khas.
                            BAK→Lancar ± 3x/hari, warna kuning jernih, bau khas(amoniak).
Selama MRS     : BAB→ Belom BAB
                            BAK→ Tidak lancar
Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum MRS   : klien mengatakan tidur sangat nyenyak ± 7jam/hari.
                            siang      : ± 12.00-15.00 WIB.
                            malam     : ± 21.00-04.00 WIB.
Selama MRS     : klien mengatakan ada sedikit perubahan dalam pola tidur, tidurnya               tidak nyenyak dan terkadang susah tidur.
c.       Pola Aktifitas
Sebelum MRS   : bisa bergerak miring kanan-miring kiri dan berjalan
Selama MRS     : klien hanya berbaring di atas tempat tidur karena nyeri ketika dibuat              bergerak dan berjalan, semua aktifitas dilakukan di atas tempat tidur. Pola Personal Hygiene
Sebelum MRS   : klien mengatakan mandi ± 2-3x/hari, gosok gigi ± 3x/hari, keramas ±              2hari 1x, ganti baju 2x/hari.
Selama MRS     : klien hanya diseka oleh keluarga ± 2x/hari, tidak gosok gigi, tidak                  keramas dan ganti baju ± 1x/hari.
d.      Pola Komunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik terhadap keluarga, perawat, tim medis dan klien lain yang ada di rumah sakit
f     Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien mengatakan bahwa klien dan keluarga beragam islam.

A.    Data Objektif
1.      Pemeriksaan Umum
a.       Kesadaran              : composmentis
b.      Keadaan umum     : lemah
c.       Tanda-tanda vital  : TD= 120/100 mmHg       S= 36.5oC
                                  N = 88x/menit                RR= 24x/menit
 d.   Skala nyeri             : sedang

2.      Pemeriksaan Fisik
a.       Kepala
Inspeksi      : simetris, rambut tebal warna hitam, kulit kepala bersih, tidak ada               ketombe.
Palpasi        : bentuk kepala bulat, tidak ada benjolan.
b.      Wajah
Inspeksi      : reaksi wajah  menyeringai.
Palpasi        : tidak ada nyeri tekan.

c.       Mata
Inspeksi      : simetris, bola mata normal, konjungtiva merah mudah,sklera putih,            pupil bulat reflek terhadap cahaya normal, lensa normal, kanan dan             kiri normal
d.      Telinga
Inspeksi      : simetris, bentuk normal, tidak ada secret, pendengaran normal,                  kanan dan kiri normal
Palpasi        : procecus mastoideus tidak nyeri.
e.       Hidung      
Inspeksi      : simetris, tidak ada polip, tidak ada penyumbatan, daya penciuman             normal.
f.       Mulut dan Gigi
Inspeksi      : tidak sumbing, mukosa bibir lembab, tidak  stomatitis, gigi lengkap,          tidak ada caries, lidah bersih
g.      Leher
Inspeksi      : simetris, tidak ada bekas operasi.
Palpasi        : trachea di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena            jugularis.
h.      Thorax
Inspeksi      : bentuk normal, tidak terdapat luka bekas operasi.
Palpasi        : axila tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.

i.        Abdomen
Inspeksi      : simetris, tidak ada bekas jahitan
Palpasi        : turgor normal, tonus normal, tidak ada nyeri.
Perkusi       : timpani.
Auskultasi  : ada bising usus-

j.        Ekstermitas Atas
Inspeksi      : tidak terdapat polidaktili dan sindaktili, terpasang infus  pada tangan        kiri, pergerakan tangan kiri agak terganggu karena  terpasang       infus sedangkan pergerakan tangan kanan normal, tidak ada oedema
Palpasi        : tidak ada nyeri tekan.

k.      Ekstermitas Bawah
Inspeksi      : tidak terdapat polidaktili dan sindaktili, tidak ada varises, tidak                 terdapat oedem pada kaki kanan dan kiri, pergerakan agak            terganggu,  pergerakan kaki kanan- kiri normal, tampak hati-hati jika                                                       bergerak
Palpasi        : ada nyeri tekan.

l.        Genetalia
Inspeksi      : bersih, rochea rubra, terdapat luka jahitan episiotomy yang masih               basah
     j      anus            :  tidak ada hemoroid           






























2.2  ANALISA DATA

NO
DATA
ETIOLOGI
MASALAH

DS: klien mengatakan rasa nyeri pada bekas luka jahitan episiotomy

DO:
TTV: TD= 120/100 mmHg
N  = 88x/menit
S   = 36,5˚C
RR= 24 x/menit
·      K/U baik
·      Ekspresi wajah menyeringai dan terlihat sakit saat bergerak dan berjalan
·      Terdapat luka jahitan episiotomy yang masih basah
·      Skala nyeri sedang



adanya luka jahitan episiotomy
Gangguan rasa nyaman (nyeri)











DIAGNOSA KEPERAWATAN
        Gangguan rasa nyaman (nyeri) yang berhubungan dengan luka jahitan episiotomy.

Ditandai dengan
Ds   :      
·      TTV: TD= 120/100 mmHg
N  = 88x/menit
S   = 36,5˚C
          RR= 24 x/menit
·      K/U baik
·      Ekspresi wajah menyeringai dan terlihat sakit saat bergerak dan berjalan
·      Terdapat luka jahitan episiotomy yang masih basah
·      Skala nyeri sedang