Jumat, 16 Maret 2012

asuhan keperawatan gangguan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan mual muntah.


ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NYM” DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN NUTRISI
YANG BERHUBUNGAN DENGAN MUAL,MUNTAH.
DI RUANG KEPERAWATAN I
RSUD R.A BASOENI GEDEG
MOJOKERTO

DI SUSUN OLEH
NANA FARIDATUL ISMA
NIM.10.111.131
PROGRAM STUDI DIPLOMA IV BIDAN PENDIDIK
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INSAN CENDEKIA MEDIKA
JOMBANG
2011
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Asuhan Keperawatan Pada NyM” Dengan Gangguan Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang berhubungan dengan mual,muntah dengan diagnosa medis obs.hipoglikemia di Ruang Keperawatan I RSUD R.A Basoeni gedeg Mojokerto.
Dalam meyelesaikan laporan Asuhan Keperawatan ini penulis telah berusaha untuk mencapai hasil yang maksimum, tetapi dengan keterbatasan wawasan pengetahuan, pengalaman dan kemampuan yang penulis miliki, penulis menyadari bahwa laporan Asuhan Keperawatan ini masih jauh dari sempurna.
Terselesaikannya laporan Asuhan Keperawatan ini tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan kali ini penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada :
1.      Drs.M.Zainul Arifin, M.Kes selaku Ketua STIKES ICME Jombang
2.      Ibu Harnanik Nawangsari,S.ST, M.Keb. selaku Kaprodi D4 Bidan Pendidik
3.      Ibu laila furaida S.ST Selaku pembimbing akademik.
4.      Ibu yunita rahmawati,Amd.Kep selaku Kepala ruangan keperawatan I
5.      Ibu ninik inda s,Amd.kep selaku pembimbing ruangan keperawatan I
6.       Teman-teman yang telah membantu terselesaikannya laporan Asuhan Keperawatan ini
Penulis  menyadari bahwa dalam penyusunan laporan Asuhan Keperawatan ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran demi perbaikan dan sempurnanya laporan Asuhan Keperawatan ini sehingga dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Jombang, 15 maret 2010   

                                                                                                                        Penulis
BAB I
PENDAHULUAN       
            Semua manusia membutuhkan nutrisi dalam kehidupan sehari-hari.nutrisi dapat di peroleh dari makanan,minuman maupun buah.sedangkan nutrisi sendiri berarti substansi bergizi atau komponen makanan atau merupakan proses penggabungan yang terlibat dalam material bergizi dan asimilasi serta pemakaiannya.nutrisi bisa juga artikan sebagai proses total yang terlibat dalam konsumsi dan penggunaan zat makanan.pemenuhan nutrisi pada anak akan sangat berguna dalam membantu proses tumbuh kembang.zat gizi yang penting bagi kesehatan adalah karbohidrat,protein,lemak,vitamin dan mineral. Sedangkan kebutuhan tiap individu itu berbeda-beda tergantung oleh umur,jenis kelamin,macam pekerjaan,dan iklim.ciri2 orang yang kekurangan nutrisi antara lain berat badan turun,kondisi tubuh lemas,bb rendah,kelemahan otot,konjungtiva pucat,lemas,lunglai,wajah pucat,kulit basah dingin,takikardi statis dan peningkatan salivasi.
            Latar belakang penulisan askep mengenai gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi ini adalah masih banyaknya factor kurang gizi di Indonesia.presentase gizi buruk dan kelaparan di indonesi sendiri masih ada sekitar 40% warga Negara yang menderita kelaparan dan gizi buruk.dan 30% masyarakat meniinggal karna menderita kelaparan dan gizi buruk.masalah tersebut di karenakan factor ekonomi ,rendahnya pengetahuan tentang gizi, prasangka yang buruk tentang beberapa jenis makanan dan kesukaan makanan yang berlebihan.bahkan penderita gizi buruk dan kelaparan di Indonesia banyak di derita oleh bayi dan anak2 seperti di tempat2 perdesaan yang terpencil.
            Tujuan penulisan askep mengenai gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi ini adalah agar masrarakat atau pembaca mengetahui pentingnya nutrisi bagi tubuh, apa saja makanan-makanan yang harus kita konsumsi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi yang di perlukan oleh tubuh.dan makanan apa saja yang banyak mengandung  vitamin,protein,karbohidrat,lemak dan mineral.karna kebutuhan nutrisi sangat penting bagi kita, terutama bayi dan anak-anak untuk proses tumbuh kembang.






                                                                        BAB II
                                                TINJAUAN TEORI
2.1 LAPORAN PENDAHULUAN
1.Definisi
            Nutrien atau nutrisi adalah substansi bergizi atau komponen makanan.nutrien merupakan proses penggabungan yang terlibat dalam pengambilan yang terlibat dalam pengambilan material bergizi dan asimilasi serta pemakaiannya.nutrisi merupakan proses total yang terlibat dalam konsumsi dan penggunan zat makanan.pada hakekatnya,bahan makanan yang dikonsumsi manusia mempunyai 3 fungsi yaitu pertumbuhan,perbaikan,serta sebagai sumber tenaga atau energi yang di perlukan dalam aktivitas dan sebagai pelindung.
2.Fungsi dari nutrient atau nutrisi
Ø  Sebagai sumber energy,  menyediakan energy untuk proses dan pergerakan tubuh.
Ø  Sebagai zat pengatur, mengatur proses tubuh,
Ø  Sebagai zat pembangun, menyediakan struktur material untuk jaringan tubuh seperti tulang dan otot.
Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri,seperti glikogen yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein.protein dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh manusia.pemenuhan nutrisi pada anak sangat berguna dalam membantu proses tumbuh kembang.zat gizi yang penting bagi kesehatan adalah karbohidrat,protein,lemak,vitamin,mineral.jumlah kalori yang di hasilkan nutrient.
Ø  1 gr karbohidrat dan protein   : 4 kkl
Ø  1 gr lemak                               : 9 kkl
Ø  Rata-rata pemasukan energy
Ø  45% energy dari karbohidrat
Ø  40% energy dari lemak
Ø  15% energy dari protein
Sedangkan gizi sendiri berarti sari makanan yang bermanfaat untuk kesehatan.ilmu gizi adalah ilmu yang mempelajari cara memberikan makanan yang sebaik-baiknya agar tubuh selalu dalam keadaan optimal.
.3. kebutuhan protein.
-          Bayi           : 3gr/kg bb
-          Anak          : 2gr/kg bb
Kebutuhan protein per hari
             Usia
    Berat badan(kg)
Tinggi badan(cm)
        Protein(gr)
0-6 bulan
6
60
10
7-12 bulan
8.5
71
18
1-3 tahun
12
90
25
4-6 tahun
18
110
39
7-9 tahun
25
120
45
Pria



10-12 tahun
35
138
50
13-15 tahun
46
150
60
16-18 tahun
55
160
65
19-29 tahun
56
165
60
30-59 tahun
62
165
60
60-64 tahun
62
165
60
>65 tahun
62
165
60
Wanita



10-12 tahun
37
145
50
13-15 tahun
48
153
57
16-18 tahun
50
154
50
19-29 tahun
52
156
50
30-59 tahun
55
156
50
60-64 tahun
55
156
50
>65 tahun
55
156
50

            Zat pembangun
1)      Protein
2)      Garam
3)      Air, merupakan zat gisi mendasar karena 50%-70% tubuh terdiri dari air.semakin tua seseorang semakin berkurang proporsi air tubuhnya.pada orang dewasa asupan cairan air baerkisar antara 1200-1500 cc
Kebutuhan makanan tiap orang individu baerbeda-beda tergantung oleh:
1.umur
- anak umur 1-3 tahun             :1200 kkal
- anak umur 4-6 tahun             :1600 kkal
- anak umur 7-9 tahun             :1900 kkal
- anak umur 10-12 tahun         : 2300 kkal
2. jenis kelamin
            Pria remaja dan dewasa lebih banyak membutuhkan kalori dari pada wanita sebab pria lebih banyak otonya.
ü  pria remaja 13-15 tahun          : 2800 kkal
                   16-19 tahun          : 3000 kkal
ü  wanita remaja 13-15 tahun      : 2400 kkal
16-19 tahun     : 2800 kkal
3.macam pekerjaan.
Orang dewasa dengan pekerjaan berat membutuhkan kalori lebih banyak dari pada orang yang pekerjaanya ringan.
4.iklim
Kebutuhan kalori Negara beriklim panas<dari pada beriklim dingin.















Jenis vitamin,sumber dan fungsi
Jenis
sumber
fungsi
Vitamin A
(retinal)
Mentega,kejukuning telur,buah dan sayur,minyak hati ikan,susu
Membantu dalam pertumbuhan sel tubuh,penglihatan,integritas membrane epitel dan mencegah xeroptalmia.
Vitamin B
(Vitamin larut dalam air)
Ikan,daging,ayam,kacang-kacangan,susu
Metabolism karbohidrat,membantu kelancaran system persyarafan dan mencegah beri-beri Atau penyakit yang di tandai neuritis
Vitamin B2(ribovlavin)larut dalam air.vitamin B3 (niasin)
Telur,sayuran hijau,susu
Daging tak berlemak,kacang-kacangan,telur dan hati
Membantu dalam pembentukan enzim pertumbuhan,mencegah menurunya nafsu makan
Vitamin B6(piridoksin)
Biji-bijian,sayuran,daging,pisang
Membantu kesehatan gigi,pembentukan sel darah merah serta metabolisme karbohidrat,lemak dan protein.
Vitamin B12 (Sianoko balamin)
Hati,susu,daging,daging tak berlemak,ikan dan kerang laut
Pembentukan sel darah merah,kesehatan jaringan,mencegah anemia
Vitamin c
(asam askorbat)
Buah jeruk,jus tomat,sayuran hijau,kentang,kubis
Pembentukan Pembuluh dinding pembuluh darah dan pembuluh kapiler,kesehatan tulang,gigi dan gusi
Vitamin D
(Kalsiverol)
Minyak hati,ikan,susu,kuning telur,mentega,hati,kacang-kacangan.
Penyerapan kalsium fosfor serta mencegah rakitis.
Vitamin E
(Alfa fokoferol)
Sayuran daun hijau
Pembentukan sel darah merah dan melindungi asam amino utama
Vitamin N (Biotin)
Kuning telur,sayuran hijau,susu,hati
Kegiatan enzim,serta metabolism karbohidrat,lemak dan protein
Vitamin K
Hati,telur,dan sayuran hijau
Produksi protombin

Vitamin di bagi menjadi 2,
-          Vitamin yang larut di air,contohnya vitamin B Kompleks dan vitamin C
-          Vitamin yang larut di lemak contohnya vitamin A,D,E,K
4. etiologi
1)      Kurangnya nafsu makan.
Tubuh memerlukan nutrisi setiap harinya,dengan kurangnya nafsu makan,dapat mempengaruhi kurangnya nutrisi dalam tubuh kurangnya nafsu makan juga mempengaruhi turunya berat badan dan melemasnya tubuh.
2)      Mal nutrisi.
Masalah berhubungan dengan kekurangan gizi pada tingkat selular atau dapat di katakan sebagai masalah asupan yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh.berat badan rendah meskipun asupan makannya cukup.adanya kelemahan otot dan penurunan energy,kulit pucat dll.
3)      Anemia
Kekurangan zat besi dengan gejala-gejala klinik tekanan darah cenderung rendah,penderita lemas,tidak bertenaga,pusing.
4)      Mual,muntah.
Keadaan ketika individu mengalamisuatu ketidaknyamanan sensasi seperti gelombang di belakang tenggorokan,epigastrium/seluruh abdomen.gejala mual biasanya mendahului muntah ,wajah pucat dingin basah,peningkatan salviasi,takikardi,statis lambung diare disertai gerakan menelan.













6.tanda dan gejala kekurangan nutrisi
v  Berat badan turun
v  Kondisi tubuh lemas
v  Bb rendah
v  Kelemahan otot
v  Konjungtiva pucat
v  Lemas
v  Lunglai
v  Wajah pucat
v  Kulit basah dingin
v  Takikardi statis
v  Peningkatan salivasi
7.Diagnose keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang berhubungan dengan mual dan muntah.
8.tujuan
Tujuan jangka pendek: setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan keadaan umum membaik,mual dan muntahnya berkurang,nafsu makan meningkat.
Tujuan jangka panjang: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi,mual dan muntahnya hilang,keadaan umum baik,nafsu makan baik,wajah lebih segar,ttv nya normal kembali
9.intervensi dan rasional.
1.intervensi      :lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga pasien,
rasional         :membina hubungan kepercayaan antara pasien,keluarga pasien,dengan petugas kesehatan
2.intervensi      :anjurkan untuk tidak makan-makanan yang mengandung asam lambung.
   Rasional       :menghindari terjadinnya mual muntah.
3.intervensi      :anjurkan untuk makan sedikit tapi sering
   Rasional       :mencegah terjadinnya mual,muntah,
4.intervensi      :anjurkan pasien makan-makanan dalam keadaan hangat
   Rasional       :meningkatkan nafsu makan dan mencegah terjadinya mual,muntah
5.intervensi      :lakukan observasi ttv
  Rasional        :mengetahui perkembangan kondisi pasien
6.intervensi      :lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
 Rasional         :mempercepat proses penyembuhan
7.intervensi      :lakukan kolaborasi dengan tim ahli gizi
  Rasional        :untuk menentukan diet yang tepat

2.2 ASKEP TEORI
Tgl mrs                        :……………..                                     jam      :…………………..
Tanggal pengkajian     :…………….,                                     jam      :…………………..
No.register:                 :……………..
Ruangan                      :…………….
Pengkaji                      :…………….
Nim:                            :…………….
I. Pengkajian
1.identitas pasien                                                        penanggung jawab
v  Nama               :……………………               -Nama             :……………..
v  Umur               :……………………               -Umur              :……………..
v  Agama             :……………………               -Agama           :……………..
v  Status              :……………………               -Status             :………………
v  Pekerjaan         :…………………..                 -Pekerjaan       :……………..
v  Alamat                        :……………………               -Plamat            :………………
2.riwayat keperawatan
Ø  Keluhan utama                                    :……………………..
Ø  Riwayat penyakit sekarang                 :……………………..
Ø  Riwayat penyakit terdahulu                :……………………..
Ø  Riwayat kesehatan keluarga               :………………………
Ø  Riwayat kesehatan lingkungan           :……………………..
3.Pola aktivitas
Nutrisi                                                                                     eliminasi
ü  Makan                         :………………………..         -bak                 :……………….
ü  Menu                           :………………………..         -kebiasaan       :………………..
ü  Selera makan               :………………………..         -warna             :………………..
ü  Minum                         :………………………...        -bab                 :……………….
ü  Kebiasaan minum        :…………………………       -kebiasaan       :………………..
ü  Jumlah                         :………………………..         -warna             :………………                                                                                               -konsistensi     :………………..
Aktivitas fisik                                                                         Personal hygiene
Ø  Kebiasaan                    :……………………….          -mandi             :………………..
Ø  Waktu senggang         :………………………           -keramas          :………………..
Ø  Istirahat+tidur             :………………………           -gosok gigi      :………………..
Ø  Kebiasaan                    :……………………….          -ganti baju       :………………..
Ø  waktu                          :………………………..
3.Pemeriksaan fisik(body system/head toe-toe)
a. data subyektif         :…………………………….
b.data obyektif                        :……………………………
v  keadaan umum            :……………………
v  kesadaran                    :……………………
v  tinggi badan                :……………………
v  berat badan                 :……………………
c.tanda-tanda vital
·         tekanan darah  :…………………..                 RR                   :……………………..
·         nadi                 :…………………..                 suhu                 :……………………..
1.Inspeksi                                                                    2.palpasi          :
·         rambut             :……………………               -kepala             :……………………….
·         kepala              :……………………               -leher               :……………………….
·         wajah               :…………………….              -ketiak             :……………………….
·         mata                :…………………….              -payudara        :………………………..
·         hidung             :……………………
·         mulut               :……………………
·         kepala                          :……………………
·         mulut dan bibir            :……………………
·         telinga                         :…………………..
·         leher                            :…………………..
·         ketiak                          :……………………
·         dada                            :……………………
·         payudara                     :…………………….
·         abdomen                     :……………………
·         genetalia                      :………………………
·         punggung                    :………………………
·         ekstremitas atas           :…………………….
·         ekstremitas bawah       :……………………
3.Auskultasi
·         dada                            :………………………
·         abdomen                     :………………………
4.perkusi
·         perut                            :………………….
·         ekstremitas bawah       :………………….
4.diagnosa test(pemeriksaan lab)
Hari dan tanggal
5.analis dan sintesa data
·         Diagnosa                                 :…………………..
·         Kemungkinan etiologi             :…………………..
·         Masalah                                   :…………………..
·         Data subyektif                                    :…………………..
·         Data obyektif                          :…………………..
II. Diagnosa keperawatan………………………………
III. Perencanaan(intervensi)
·         Diagnosa                                 :………………
·         Tujuan  jangka pendek            :……………………………
  Jangka panjang          :……………………………
·         kriteria hasil                 :………………….
·         intervensi                     :…………………..
·         rasional                        :…………………...
IV.Pelaksanaan (implementasi)
            Hari/tanggal                :…………….
            Jam                              :……………
Kegiatan                      :……………
Respon pasien             :……………..
V.Evaluasi dan catatan perkembangan
Hari,tanggal    :………………..                     jam      :……………………
·         data subyektif             :……………………….
·         data obyektif               :           k/u                                           :……………….
kesadaran                                :………………...
yang mendukung diagnose     :…………………
TTV     S                                  :………………..
            N                                 :………………..
            RR                               :………………..        
            Td                                :…………………
·         assagment                    :…………………
·         planning                      :Intervensi…………..
 he………………
 dll……………….





           

                                                                        BAB  III
                                                TINJAUAN KASUS
I.LAPORAN KASUS
Nama mahasiswa                                : nana faridatul isma
Nim                                                     :10.111.131
Ruangan                                              :keperawatan 1
Pengkajian data diambil tanggal         :21 februari 2011 jam 08.30
Tanggal masuk rumah sakitaa             :21 februari 2011 jam 04.30
Diagnosa medis                                   :obs.hipoglikemia
1.data subyektif
Identitas pasien                                                                       penanggung jawab
-          nama                :  Ny ‘’M’’                               - nama             : Tn”R”
-          umur                : 70 tahun                                -umur               : 40 tahun
-          jenis kelamin   : perempuan                             -jenis kelamin  : laki-laki
-          suku/bangsa     : Indonesia                              -pekerjaan        : PNS
-          status               : menikah                                 -agama             : islam
-          agama              : islam                                      -status              : menikah
-          alamat              : barat wetan gedeg                 -alamat                        : barat wetan gedeg
1.keluhan utama
            Pasien mengatakan mual,muntah.
2.riwayat penyakit sekarang
            Pada tanggal 21 februari 2011 hari senin setelah subuh pasien mual,muntah 5x dalam sehari serta nafsu makannya menurun dan di bawa ke rsud r.a basoeni di rawat di ruang keperawatan 1 dengan keadaan umum lemah.
            TTV     :           S          :360 C                                      RR       :22x/menit
                                    N         :84x/menit                               TD       :130/40MmHg


3.riwayat penyakit terdahulu
Sebelumnya pasien pernah menderita penyakit seperti ini(obs.hipoglikemia) selitar 2 bulan yang lalu dan di rawat di rumah sakit yang sama(RSUD R.A Basoeni gedeg mojokerto)
4.riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dalam keluarga
5.keadaan kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan bahwa keadaan lingkungan rumah cukup bersih.

6 Pola aktivitas                        sebelum MRS                          Saat pengkajian
-Nutrisi                                               
Kebiasaan makan                    2x sehari (porsi lebih banyak)       3x sehari(porsi sedikit tapi sering
Menu                                       nasi,sayur,lauk                               nasi,sayur,lauk,buah
Selera makan                           sedikit                                           sesuai porsi rumah sakit
Kebiasaan minum                    susu,teh,air putih                           air putih
jumlah                                     800 cc/hari                                     800 cc/hari
-eliminasi
BAK              
Kebiasaan                                4x sehari                                               4x sehari
Warna                                      kuning jernih                                       kuning jernih
BAB
Kebiasaan                                2x sehari                                              2x sehari
Warna                                      kuning                                                kuning
Konsistensi                              padat                                                   padat


-aktivitas fisik                         sebelum           MRS                            Saat pengkajian
Kebiasaan                                sholat,bersih-bersih                             istirahat,tidur
Waktu senggang                     istirahat,tidur
-Istirahat+tidur
Kebiasaan                                2x sehari siang,malam                         2x sehari siang, malam
Waktu                                     20.00-04.00 pagi                                 20.00-06.00 pagi
                                                12.00-15.00 siang                                12.00-15.00 siang
-personal hygiene
Mandi                                      3x sehari                                              2x sehari(seka)
Keramas                                  1x sehari                                              belum keramas
Gosok gigi                               2x sehari                                              1x sehari
Ganti baju                               2x sehari                                              2x sehari
II OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1.data obyektif
k/u                   : lemah
kesadaran        :composmentis
TTV                 :S         : 360c               RR       : 22x/menit
                        N         :84x/menit       TD       :130/40 MmHg
Pemeriksaan fisik
1.kepala
            Inspeksi           :simetris,rambut lurus,kulit kepala bersih tidak berketombe,warna hitam
            Palpasi             :tidak ada benjola,tidak ada nyeri tekan.
2.muka
            Inspeksi           :bentuk bulat,muka pucat
            Palpasi             ;tidak ada oedem,tidak ada benjolan
3.mata
            Inspeksi           :simetris,cowong,konjungtiva pucat,kornea hitam
            Palpasi             :tidak ada benjolan pada palpebra
4.hidung
            Inspeksi           :simetris,tidak ada polip atau sekret,tidak ada pernafasan cuping hidung
            Palpasi             :tidak ada nyeri tekan
5.mulut dan gigi
            Inspeksi           :bibir mukosa kering,tidak ada stomatitis,tidak ada caries,gigi bersih
6.telinga
            Inspeksi           :bersih,tidak ada serumen,tidak ada lesi
            Palpasi             :tidak ada nyeri tekan
7.leher
            Inspeksi           :simetris,tidak ada lesi
Palpasi             :tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembengkakan vena jugolaris,tidak ada nyeri tekan.
8.dada
            Inspeksi           :simetris,tidak ada bekas luka OP
            Palpasi             :tidak ada nyeri tekan
            Auskultasi       :tidak ada bunyi ronchi maupun wheezing
9.axila
            Inspeksi           :Simetris,tidak ada lesi
            Palpasi             :tidak ada benjolan dan nyeri tekan.tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
10.abdomen
            Inspeksi           :simetris,tidak ada bekas luka jahitan OP
            Palpasi `           :ada nyeri tekan pada perut daerah epigastrium
11.punggung
            Inspeksi           :simetris,tidak ada bekas luka op
12.genetalia
            Inspeksi           :bersih,simetris,tidak ada lesi
13.ekstremitas atas dan bawah
Inspeksi           :simetris,jari-jari lengkap,tidak ada lesi,turgor kulit kering,terpasang infuse D10 14 Tpm pada tangan kiri pasien.
            Palpasi             :tidak ada nyeri tekan
14.kuku
Inspeksi           :tidak anemis
15.anus           
            Palpasi             :tidak ada hemoroid,lubang anus normal.

III                                DIGNOSTIC TEST/LAB PENUNJANG
Tanggal                       :21 februari 2011
Jam                              :07.15
hematologi
hasil
Angka normal
Haemoglobin
11,7g/di
L:13,4-17
P:11,4-15
leucocyt
6.700/mm3
4800-10.700
erytrocyt
-
L:4,5-6.7 jt
P:3.8-5,8 jt
trombocyt
248.000/mm3
150.000-350.000
led
-
-
Hitung jenis
Eos
-%
Baso
9,4%
Stab
-%
Segment
58.9 %
Lympo
31,7%
Mono
-%

Lab klinik(widal)
Ty.o     :1/80
Ty.h.    :1/320
p.ty-a   : -
p.ty-b   :1/80
GDA   :68 mg/di
Terapi
Ø  infuse D 10 14 tpm
Ø  inj.D 40% 2 flash extra 1x
Ø  inj norages 3x1 amp
Ø  inj ranitidine 2x1 amp
OS --> Codein 3x20 mg
            Ozen    1x10 mg
            Azomax 1x500(selama 3 hari)
            Captopril 3x12.5 mg











IV ANALISA DATA
Data
Kemungkinan etiologi
masalah
Ds : pasien mengatakan mual dan muntah 5x dalam sehari,dan pasien mengatakan nafsu makannya menurun.

Do :k/u: lemah
Kesadaran:composmentis
TTv :S:36,20c
         N:92x/menit
        RR:22x/menit
        TD:130/40 MmHg
-          bibir mukosa kering
-          bising usus 35x/menit
-          mata cowong
-          muka pucat
-          terpasng infuse D10 14 Tpm di tangan kiri pasien
mual,muntah.
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi

V .Diagnosa keperawatan
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang berhubungan dengan mual,muntah,
Ds        : pasien mengatakan mual,muntah 5x dalam sehari,serta nafsu makannya menurun.
Do       : k/u lemah
            Kesadaran: composmentis
            TTV     :S         : 36,20C
N         :92x/menit
RR       :22x/menit
TD       : 130/40 MmHg
Bibir mukosa kering
Bising usus 35x/menit
Mata cowong,muka pucat,Terpasang infuse D10 14 Tpm di tangan kiri pasien.

VI. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa keperawatan
tujuan
Rencana tindakan
rasional
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi yang berhubungan dengan mual,muntah.
Jangka pendek
-setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam diharapkan keadaan umum membaik,mual,muntahnya berkurang dan nafsu makanya lebih meningkat.
Jangka panjang
-setelah dilakukan asuhan keperawatan 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi ,mual,muntahnya hilang,nafsu makannya meningkat,k/u membaik,wajah lebih segar,ttv normal kembali

KH: Pasien tidak mual    dan muntah lagi.
Nafsu makannya meningkat,
k/u baik
wajah lebih segar
ttv nya normal kembali
S     :36,50C-37,50C
N     :70-80x/menit
RR  :16-20x/menit
TD  :120-90MmHg


1.lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga pasien
2.anjurkan untuk tidak makan-makanan yang mengandung asam
3.anjurkan untuk makan sedikt tapi sering
4.anjurkan pasien untuk makan-makanan dalam keadaan hangat
5.lakukan kolaborasi ttv
6.lakukan kolabrasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
7.lakukan kolaborasi dengan tim gizi
1.membina hubungan sling percaya antara pasie,keluarga pasien dngan petugas kesehatan
2.menghindari terjadinnya mual,muntah
3.mencegah terjadinnya mual muntah
4.meningkatkan nafsu makan dan menghindari terjadinnya mual muntah
5.mengetahui perkembangan kondisi pasien
6.memercepat proses penyembuhan
7.menentukan diet yang tepat






VII. TINDAKAN KEPEAWATAN DAN EVALUASI(SOAP)
Diagnose keperawatan
Tindakan keperawatan
Evaluasi(soap)
Ds : pasien mengatakan mual dan muntah 5x dalam sehari,dan pasien mengatakan nafsu makannya menurun.

Do :k/u: lemah
Kesadaran:composmentis
TTv :S:36,20c
         N:92x/menit
        RR:22x/menit
        TD:130/40 MmHg
-          bibir mukosa kering
-          bising usus 35x/menit
-          mata cowong
-          muka pucat
-          terpasang infuse D10 14 Tpm  di tangan kiri pasien
Tanggal 21 februari      jam 09.15
1.melakukan hub.terapeutik dengan pasien,dan keluarga pasien tujuannya untuk membina hubungan saling percaya antara pasien,keluarga pasien,dengan petugas kesehatan
2.menganjurkan untuk tidak makan-makanan yang mengandung asam untuk menghindari mual,muntah.
3.menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering untuk menghindari terjadinnya mual muntah.
4.menganjurkan makan-makanan dalam keadaan hangat untuk menambah nafsu makan dan menghindari mual,muntah.
5.melakukan observasi ttv
k/u: cukup
kesadaran:composmentis
wajah lebih segar
ttv:S:360C
      N:92x/menit
     RR:24x/menit
    TD:120/80 MmHg
6.melakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi
Infuse D10 14 Tpm
Inj D40%2 flash
Inj norages 1 amp
Imjeksi ranitidine 1 ampul
Os- codein :20 mg
Azomax:500 mg
Ozen:10 mg
Captopril: 12,5 mg
7.kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang tepat
Seperti bubur halus,dan makana-makanan yang mengandung protein tinggi,buah,sayur.
Tanggal 21 februari 2011 jam 15:15
S: pasien mengatakan muntahnya sudah mulai berkurang yang awalnya 5x dalam segari 2x dalam sehari serta nafsu makannya sudah mulai meningkat

O: k/u: cukup
Kesadaran: composmentis
Ttv:  s: 360c
N: 88x/menit
Rr: 18x/menit
Td : 120/80 MmHg
-wajah lebih segar
-bising usus 18x/menit
-terpasang infuse D10 14 Tpm di tangan kiri pasien

A :masalah teratasi sebagian

P :intervensi dilanjutkan
-melakukan hub.terapeutik dengan pasien
-menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
-menganjurkan untuk makan makan-makanan yang mengandung nutrisi..
-menganjurkan untuk makan-makanan dalam keadaan hangat
-melakukan observasi ttv
-melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi
-melakukan kolaborasi dengan ahli gizi.

CATATAN PERKEMBANGAN DAN EVALUASI(SOAP)
Diagnosa keperawatan
Tindakan keperawatan
Evaluasi(soap)
Ds : pasien mengatakan mual dan muntah 5x dalam sehari,dan pasien mengatakan nafsu makannya menurun.

Do :k/u: lemah
Kesadaran:composmentis
TTv :S:36,20c
         N:92x/menit
        RR:22x/menit
        TD:130/40 MmHg
-          bibir mukosa kering
-          bising usus 35x/menit
-          mata cowong
-          muka pucat
-          terpasang infuse D10 14 Tpm di tangan kiri pasien
Tanggal 22 februari 2011 jam 14:30
1.membina hubungan terapeutik dengan pasien dan keluarga pasien untuk membina hubungan saling percaya dengan petugas kesehatan.
2.menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering untuk menghindari mual,muntah
3.menganjurkan untuk makan-makanan yang bergizi untuk memenuhi kebutuhan nutrisi seperti,buah,sayur,tahu,tempe,telur,daging,dll
4.menganjurkan untuk makan-makanan dalam keadaan hangat untuk meningkatkan nafsu makan dan menghindari mual,muntah.
5.melakukan observasi ttv
k/u:baik
kesadaran:composmentis
ttv: S:360C
      N:88x/menit
     RR: 18x/menit
     TD: 120/80 MmHg
-wajah segar
-bibir mukosa lembab,bising usus 16x/menit
-terpasang infuse D10 14 Tpm di tangan kiri
6.melakukan kolabrasi dengan tim medis
Infuse D1O 14 Tpm
Inj D40% 2 flash     os-codein 20 mg
Inj norages 1 amp        -ozen 10 mg
Inj.ranitidin 1 amp      -azomax 10mg
7.melakukan kolaborasi dengan tim ahli gizi untuk menentukan dietyang tepat seperti makan-makanan yang banyak mengandung vitamin,protein.dan zat besi contoh:sayur,buah,daging,tempe,telur
Tanggal 22 februari 2011 jam 15.35
S :pasien mengatakan keadaannya membaik,sudah tidak mual muntah lagi,nafsu makannya juga sudah meningkat.

O :k/u: baik
Kesadaran:composmentis
Ttv : S: 360C
        N: 82x/ menit
       RR: 16x/menit
       TD:120/90 MmHg
-wajah segar
-bibir mukosa lembab
-Bising usus 16x/menit
-infus di tangan kiri di lepas

A :masalah teratasi

P :intervensi dihentikan(pasien pulang)
HE:- Menganjurkan untuk menjaga kebutuhan nutrisi dengan makan-makanan yang bergizi
-Kontrol jika obat habis
-Kolaborasi dengan tim medis pemberian obat untuk di bawa pulang.
os- codein 3x1
      Ozen 2x1
       Azomax3x1


DAFTAR PUSTAKA
Wulkinson,Judith, M 2007  buku saku diagnosis keperawatan Jakarta:egc 

carpenito,Lynda juall 2006.edisi 18 buku saku diagnosis keperawatan Jakarta:egc

alimul,aziz.2006.keterampilan dasar praktik klinik kebidanan.jakarta salemba medika

hidayat.A.Alimul (2008)keterampilan dasar praktek klinik kebidanan.jakarta salemba medika cetakan II.

www.http//gejala dan kekurangan nutrisi.com/


2 komentar:

  1. terimakasih atas infonya....

    cukup satu gambar saja untuk mengisyaratkan betapa cantiknya kamu

    BalasHapus
  2. thank's yah atas info nya.. :)
    main ke blog aku yaa
    ichfadananda@ymail.com
    fb juga bole: ifox.0710@gmail.com
    makasiii ^_^

    BalasHapus